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老年重症肺炎并发呼吸衰竭血管外肺水与液体管理论
作者:  发布时间:2014年10月31日

吴俊1 郑永科1 刘长文1 芦微2 郑相 2吴林军2 王冬英2
作者单位:310006  杭州市第一人民医院 万博manbetx2.0手机版
通讯作者:郑永科 ,E-mail:  zyk97091@163.com

 

【摘要】: 目的 分析脉搏指示连续心排血量(PiCCO)技术监测血管外肺水指数(ELWI)对ICU内老年重症肺炎并发呼吸衰竭患者液体管理的指导意义。方法 42例老年重症肺炎机械通气患者随机分为目标组及对照组,目标组以ELWI为目标进行容量管理,对照组以中心静脉压(CVP)结合胸部影像学为参照进行容量管理,对比两组第24、48、72小时的APACHEⅡ评分、氧合指数、血乳酸及混合静脉血氧饱和度(ScVO2)的变化,并观察两组液体出入量、机械通气时间、ICU住院时间及28天病死率。结果 72小时APACHEⅡ评分PiCCO组较CVP组明显下降(F =6.09,P<0.05)。PiCCO组48、72小时的氧合指数及ScVO2明显高于CVP组(F分别=32.69、36.51及21.65、97.67,P均<0.01),而72小时血乳酸明显低于CVP组(F=9.21,P<0.01)。PiCCO组与CVP组比较,液体净入量均明显减少,差异有统计学意义(F分别=67.62、127.38、31.66,P均<0.01)。与CVP组比较,PiCCO组的机械通气时间和ICU住院时间均明显减少,差异有统计学意义(F分别=12.05、10.72,P均<0.01)。与CVP组比较,PiCCO组患者的28天死亡率有所下降,死亡率分别为36.4%(8/22)、25%(5/20),但统计学无显著性差异(P>0.05)。结论 老年重症肺炎患者进行PiCCO技术监测,根据ELWI指导液体复苏,能显著降低总入液量,明显改善患者氧合指数,减少呼吸机时间,缩短ICU住院时间,减少死亡率。

Extravascular lung water for fluid management in elderly patients with severe pneumonia with respiratory failure
Zheng keyong:#  * The First People’s Hospital of Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou 311100,China
1 Address for correspondence:  XXX

Abstract: 
Objective: To evaluate the clinical value of PiCCO in elderly patients with elderly patients with severe pneumonia with respiratory failure. Methods: Treat 42 cases of elderly patients with severe pneumonia and respiratory failure with ELWI or conventional CVP associated with radiographic monitoring for fluid management. Comparison between two groups include 24,48 and 72-hour APACHE Ⅱ score, oxygenation index, blood lactate and mixed venous oxygen saturation (ScVO2). Fluid intake and output, duration of mechanical ventilation, ICU length of stay and 28 day mortality were also observed. Results: 72 h - APACHE Ⅱ score was significantly lower in PiCCO group than CVP group (F = 6.09, P <0.05).  48,72 h Oxygenation index and ScVO2 in PiCCO group was significantly higher than that in CVP group (F = 32.69,36.51 and 21.65,97.67, P <0.01), while the 72 h - blood lactate was significantly lower in PiCCO group than CVP group (F = 9.21, P <0.01). Liquid net income were significantly reduced in PiCCO group than CVP group(F respectively = 67.62,127.38,31.66, P <0.01). Compared with CVP group, duration of mechanical ventilation and ICU stay were significantly reduced in PiCCO group(F respectively = 12.05,10.72, P <0.01). Compared with CVP group, 28-day mortality in PiCCO-monitoring patients decreased( 25% vs 36.4%), but no significant difference was found. Conclusion: Extravascular lung water for fluid management in elderly patients with severe pneumonia with respiratory failure can significantly reduce the total fluid intake, improve patient oxygenation index, reduce ventilating time, shorten ICU length of stay and reduce mortality.
Keywords: Extravascular lung water; elderly patients; severe pneumonia; CVP

    重症肺炎是老年人常见的呼吸道感染性疾病,常并发呼吸衰竭,需使用机械通气,病死率较高。重症肺炎时,大量炎性介质致肺毛细血管内皮通透性增加,形成高通透性肺水肿[1]。血管外肺水指数 ( extra lung water volume index, ELWI) 目前是唯一能定量监测肺毛细血管损害程度及其通透性的床边参数,也是预测危重患者疾病严重程度和预后的独立危险因素[2]。目前对于EVLW与氧合关系的研究结果尚存在分歧,而如何为患者提供足够的容量以保证组织灌注,同时又避免加重肺水肿使氧合恶化, 是重症肺炎患者血流动力学管理的难点。本研究将比较ELWI与中心静脉压(CVP)结合胸部影像学两种方法对重症肺炎患者的液体管理指导,为老年重症肺炎的治疗提供新思路。
1对象与方法
1.1对象 对我院ICU内2011年8月至2013年8月期间收治的42例老年重症肺炎患者,随机分为目标组(PICCO组)及对照组(CVP组),目标组通过PiCCO测定ELWI,并以ELWI为目标进行容量管理,对照组以CVP及胸部影像学为参照进行容量管理。
1.2病例纳入标准 ① 符合重症肺炎诊断标准;② 年龄≥65岁;③ 需使用机械通气。
1.3病例排除标准 ① 治疗未超过7天死亡或出院;② 穿刺部位严重烧伤或感染;③ 股动脉移植、腹主动脉瘤患者;④ 存在心内分流、主动脉夹层、主动脉狭窄、返流及肺叶切除;⑤ 恶性肿瘤晚期;⑥ GCS评分≤6分。
1.4重症肺炎诊断标准按2007年美国胸科学会及感染学会制定的诊断标准: 主要标准:①需要有创的机械通气;②脓毒症休克。 次要标准:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250 mm Hg;③多叶浸润;④意识障碍或定向力障碍;⑤尿素氮≥20 mg/dl;⑥白细胞减少,白细胞数<4×109/ L(由感染造成);⑦血小板减少,血小板数<10×109/L;⑧ 中心体温<36.0 ℃;⑨低血压需要液体复苏。入选患者均符合重症肺炎主要标准的①项或②项,次要标准的①、②、③或⑨项。
1.5 方法  所有患者均经过抗感染治疗、液体复苏等治疗,两组机械通气模式均采用BiPAP,经家属签署知情同意书后均分别留置颈内或锁骨下深静脉导管, 目标组并置入股动脉导管,通过连接PiCCO仪测定EVLW,两组均按常规给予抗感染、解痉祛痰及对症支持治疗。PICCO组以EVLW为目标进行容量管理,参考Mitchell等[3]的方法,将EVLW上限定为7ml/kg,每6小时监测一次,超过上限值就进行限液并使用利尿剂。对照组以CVP结合胸部影像学为参照进行经验性容量管理。
1.6 监测及疗效指标 包括APACHEⅡ评分、血流动力学(MAP、HR、CVP、ELWI)监测、液体出入量、混合静脉血氧饱和度(ScVO2)、血乳酸、氧合指数、呼吸机使用时间、ICU住院时间、28天病死率等。液体净入量(ml)= 液体总入量(ml)- 液体总出量(ml)。
1.7统计学方法  采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。 所有数据以均数±标准差(x±s)表示。 临床及生化指标的组间比较作单因素方差检验;死亡率组间比较采用Fish精确概率检验。设P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1基本特征  两组初始资料比较见表1。其中目标组20例,男12例,女8例,年龄为72.35±9.26岁;对照组22例,男14例,女8例,年龄为70.51±11.20岁。两组患者年龄、性别组成无明显差异(P>0.05),初始APACHEⅡ评分、混合静脉血饱和度(ScVO2)、血乳酸及氧合指数差异亦无统计学意义(P>0.05)。

表1.两组患者的基本特征
指标 PiCCO组(n=20) CVP组(n=22)
平均年龄/岁 72.35±9.26 70.51±11.20
男/女 12/8 14/8
体重/kg 63.12±12.33 59.25±16.81
APACHEⅡ评分 20.05±5.33 20.31±2.27
氧合指数 170±38 169±49
血乳酸(mmol/L) 2.6±2.2 2.7±2.3
ScVO2(%) 59±11 61±13

2.2疗效比较   动态评估APACHEⅡ评分,如图1所示,我们发现两组在第24小时、48小时无显著性差异(F分别=2.05、2.34,P均>0.05),而在第72小时,PiCCO组较CVP组明显下降(F=6.09,P<0.05)。组内不同时间点(24小时,48小时,72小时)比较,两组均无显著性差异(F分别=2.31、1.51,P均>0.05)。
由表2所见,PiCCO组在第24小时的氧合指数、ScVO2、血乳酸与CVP组比较无统计学差异(F分别=0.47、28.18、2.65,P均>0.05)。但在第48、72小时 PiCCO组的氧合指数、ScVO2明显高于CVP组(F分别=32.69、36.51及21.65、97.67,P均<0.01),而第72小时血乳酸明显低于CVP组,差异有统计学意义(F=9.21,P<0.01)。
 

表2  两组重症肺炎患者氧合指数、血乳酸及混合静脉血氧饱和度比较
 PiCCO组(n=20) CVP组(n=22) F值
氧合指数   
第24小时 216.4±44.1 207.5±40.0 0.47
第48小时 273.0±53.1* 181.7±50.3 32.69
第72小时 287.0±67.9* 194.9±60.3 21.65
血乳酸(mmol/L)   
第24小时 1.94±0.47 1.65±0.40 28.18
第48小时 1.20±0.81 1.48±0.45 1.91
第72小时 1.42±1.34* 2.46±0.86 9.21
ScVO2(%)   
第24小时 67.7±7.1 64.4±6.1 2.65
第48小时 75.2±9.5* 61.3±4.9 36.51
第72小时 74.9±9.5* 53.0±4.1 97.67
注:与CVP组比较,* P<0.01

 
图1. 动态评估APACHEⅡ评分 注:与CVP组比较,* P<0.01

2.3 液体平衡  PiCCO组与CVP组比较,在第24小时、48小时总入液量明显减少,有统计学意义(F分别=36.89、31.31,P均<0.01);而在第24小时、48小时、72小时时PiCCO组液体净入量均明显少于CVP组,差异有统计学意义(F分别=67.62、127.38、31.66,P均<0.01)。

表3  两组重症肺炎患者液体出入量比较
指标 PiCCO组(n=20) CVP组(n=22) F值
总入量(ml)   
第24小时 2780±598* 3779±465 36.89
第48小时 2973±553* 3769±354 31.31
第72小时 2942±635 3381±761 4.08
液体净入量(ml)   
第24小时 -105±405* 1331±673 67.62
第48小时 292±442* 1652±323 127.38
第72小时 158±381* 1104±652 31.66
注:*:与CVP组比较,P<0.01。

2.4  机械通气时间、ICU住院时间及死亡率  与CVP组比较,PiCCO组的机械通气时间和ICU住院时间均明显减少,差异有统计学意义(F分别=12.05、10.72,P均<0.01)。与CVP组比较,PiCCO组患者的28天死亡率有所下降,死亡率分别为36.4%(8/22)、25%(5/20),但统计学无显著性差异(P>0.05)。

表4  两组重症肺炎患者机械通气时间、ICU住院时间比较
 PiCCO组(n=20) CVP组(n=22) F值
机械通气时间(d) 11.3±3.3* 16.7±6.2 12.05
ICU住院时间(d) 12.9±3.4* 18.0±6.2 10.72
注:*:与CVP组比较,P<0.01。

3讨论
    肺炎是老年人常见的呼吸道感染性疾病,病情发展快,可迅速进展为重症肺炎,易合并多脏器功能障碍,病死率较高。而重症肺炎导致感染性休克,及时充分液体复苏是重症肺炎的重要治疗策略之一,液体复苏能有效改善组织灌注,但大量输液很可能由于患者肺血管内皮细胞通透性增加、白蛋白含量低等多种因素导致肺水肿,加重呼吸衰竭,影响预后。因此重症肺炎时液体管理尤为重要。以往多采用CVP 作为容量的反应指标,CVP是通过压力间接评价容量状态的指标。研究表明CVP受多种因素的影响,往往不能真实反映容量情况[4,5],而影像学敏感性更差[3,5-7]。 血管外肺水是唯一能定量监测肺毛细血管损害程度及其通透性的床边参数。PiCCO是一种较新的微创血流动力学监测技术,能准确测定血管外肺水(EVLW)、心脏输出量等指标。
    我们以ELWI为目标进行容量管理,对照组以中心静脉压(CVP)结合胸部影像学为参照进行容量管理,对比两组的各项指数。总的来看,在混合静脉血氧饱和度、氧合指数及血乳酸改善上,目标组优于对照组。重症肺炎治疗的难点就是液体复苏的量和度的把握,目标组能更精确的给予液体复苏治疗,从而在保证血流动力学稳定的基础上使氧合得到改善,两者的液体复苏量也印证了这种观点,在第48小时和第72小时总液体量目标组均明显少于对照组。而在更多液体复苏量的对照组血乳酸值反而高于治疗组,这与老年人的病理生理特点有关,老年人心肺基础较差,在压力指标尚未出现严重恶化之前,肺部的渗出已明显增加,导致患者出现肺水肿、氧合下降,而为改善氧合,往往给于较高的呼气末正压(PEEP),这时又导致血流动力学不稳定,一部分病人甚至出现胃肠功能衰竭,腹腔间室综合症,最后导致MODS,甚至死亡。所以,在老年病人过多的液体不但不能稳定血流动力学,反而会导致严重后果,血乳酸高于目标组也就可以理解了。同时,在呼吸机使用时间,ICU住院天数方面,目标组均明显低于对照组,而死亡率也是目标组更低。这与先前的研究相符[6,7]。郭应军等[8]报道,在重症肺炎患者中,使用PICCO组的患者在呼吸机使用时间,ICU住院天数方面均优于单纯使用CVP指导的患者,同时,有更少的花费。老年患者基础往往较差,随着呼吸机支持的时间延长,易出现呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖等并发症,同时,重要的脏器如消化道、肾脏的功能不全的发生率也会明显增加,都会导致其死亡率的增加。在本研究中,有2个患者在肺部感染逐步控制的情况下,出现消化道出血,后病情迅速恶化导致死亡。所以更长的呼吸机使用时间导致更高的死亡率是必然的。因此,以EVLW为评价液体容量负荷的评价指标,给予适当的复苏液体量,结合利尿剂及血液净化,有效的进行液体管理,有利于患者的预后。
    通过本研究,我们认为,老年重症肺炎患者进行PiCCO技术监测,根据ELWI指导液体复苏,能显著降低总入液量,明显改善患者氧合指数,减少呼吸机使用时间,缩短ICU住院天数,减少死亡率。

参考文献:
1.Lange M, Hamahata A, Traber DL, et al.Pulmonary microvascular hyperpermeability and expression of vascular endothelial growth factor in smoke inhalation- and pneumonia-induced acute lung injury [J]. Burns. 2012;38(7):1072-8.
2 .Corradi F, Ball L, Brusasco C, et al. Assessment of extravascular lung water by quantitative ultrasound and CT in isolated bovine lung[J]. Respir Physiol Neurobiol. 2013;187(3):244-9.
 3. Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP. Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization [J].Am Rev Respir Dis. 1992;145(5):990-8.
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5. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares[J].Chest. 2008;134(1):172-8.
6.Takeda A, Okumura S, Miyamoto T, et al. Comparison of extravascular lung water volume with radiographic findings in dogs with experimentally increased permeability pulmonary edema[J]. J Vet Med Sci. 1995 Jun;57(3):481-5.
7. Brown LM, Calfee CS, Howard JP, Craig TR, Matthay MA, McAuley DF. Comparison of thermodilution measured extravascular lung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury [J]. Ann Intensive Care. 2013;3(1):25.
8.郭应军,岑英文等.脉搏指示连续心排出量技术在重症肺炎患者液体管理中的作用[J].中国医药.2013;8(3):332-334.

 

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